Hướng dẫn thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 2025

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội giúp người dân phần nào giảm bớt gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh. Từ ngày 01/01/2025, thủ tục khám chữa bệnh bằng BHYT sẽ có những thay đổi theo Nghị định 02/2025/NĐ-CP. Bài viết sau từ Bệnh viện Đồng Nai -2 sẽ giúp bạn nắm rõ điều kiện hưởng khám bảo hiểm y tế và quy trình khám chữa bệnh mới nhất.

Điều kiện hưởng BHYT

Để được hưởng quyền lợi từ bảo hiểm y tế, người tham gia cần đáp ứng một số điều kiện cụ thể theo quy định hiện hành sau:

• Xuất trình đầy đủ giấy tờ gồm CCCD, thẻ BHYT còn hiệu lực, giấy tờ tùy thân có ảnh hoặc giấy khai sinh (trẻ dưới 6 tuổi).
• Khám đúng tuyến: Người bệnh đến đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc có giấy chuyển tuyến hợp lệ. Mức thanh toán theo thẻ BHYT thường là 80%, 95% hoặc 100% tùy đối tượng.
• Khám bảo hiểm y tế trái tuyến vẫn được hưởng 100% chi phí (từ 1/7/2025) nếu thuộc các trường hợp:
  • Người dân tộc thiểu số, hộ nghèo, cư trú tại vùng đặc biệt khó khăn, xã/huyện đảo.
  • Tham gia BHYT liên tục trên 5 năm và chi phí khám chữa bệnh trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
  • Khám cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.
• Khám trái tuyến hưởng theo tỷ lệ chi phí: Nếu bệnh nhân tự đi khám trái tuyến tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương (không có giấy chuyển tuyến) thì mức hưởng BHYT như sau:
  • Bệnh viện tuyến tỉnh: Nếu nhập viện nội trú được hưởng BHYT như đúng tuyến, nếu khám ngoại trú thì không được hưởng.
  • Bệnh viện tuyến trung ương: Nếu nhập viện điều trị nội trú được hưởng 40% chi phí trong phạm vi quyền lợi; nếu khám ngoại trú thì không được hưởng BHYT.

• Cơ sở y tế không ký hợp đồng BHYT: Người bệnh tự thanh toán, sau đó làm thủ tục hoàn trả tại cơ quan BHXH.

Mức hưởng khám bảo hiểm y tế trái tuyến tại Bệnh viện Đồng Nai -2

Thủ tục khám chữa bệnh BHYT theo đối tượng

Khám bảo hiểm y tế là quyền lợi thiết thực giúp người dân tiếp cận dịch vụ y tế với chi phí hợp lý. Tuy nhiên, tùy từng đối tượng, thủ tục thực hiện chữa bệnh có sự khác biệt như sau:

Thủ tục khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi

Trẻ dưới 6 tuổi được cấp thẻ BHYT miễn phí và hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến. Khi đưa trẻ đi khám bảo hiểm y tế, phụ huynh cần chuẩn bị:

• Thẻ BHYT của trẻ còn hiệu lực.
• Giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh.
• Sổ khám bệnh (nếu có).

Trường hợp cấp cứu hoặc khám trái tuyến, trẻ vẫn được thanh toán theo mức hưởng quy định. Nếu khám trái tuyến không phải cấp cứu, gia đình cần xuất trình giấy chuyển tuyến để đảm bảo quyền lợi.

Trẻ dưới 6 tuổi được miễn phí khám chữa bệnh với điều kiện thẻ BHYT hợp lệ

Người chờ cấp thẻ, thay đổi thông tin thẻ

Người đã đăng ký BHYT nhưng chưa nhận được thẻ, hoặc đang chờ điều chỉnh thông tin (sai tên, ngày sinh, mã số…), vẫn có thể khám chữa bệnh bằng cách xuất trình giấy hẹn cấp thẻ hoặc xác nhận tham gia BHYT từ cơ quan BHXH và giấy tờ tùy thân có ảnh. Cơ sở y tế sẽ tra cứu thông tin trên hệ thống dữ liệu quốc gia để xác nhận.

Người cấp cứu

Trong trường hợp cấp cứu, người bệnh được khám bảo hiểm y tế tại bất kỳ cơ sở y tế nào, không phân biệt đúng tuyến hay giấy chuyển tuyến. Người bệnh cần xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh sau khi tình trạng ổn định. Cơ sở y tế xác nhận tình trạng cấp cứu để thanh toán BHYT theo quy định.

Người đã hiến bộ phận cơ thể

Người hiến tặng bộ phận cơ thể (như thận, gan, giác mạc…) được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh liên quan đến việc hiến tặng. Khi đi khám bảo hiểm y tế, người hiến cần xuất trình:

• Thẻ BHYT còn hiệu lực.
• Giấy xác nhận hiến tặng từ cơ quan có thẩm quyền (ví dụ: bệnh viện thực hiện ca ghép, cơ quan quản lý hiến tạng)

Hiểu rõ thủ tục theo từng nhóm giúp người dân khám bảo hiểm y tế thuận lợi và đảm bảo quyền lợi của mình

Xem thêm bài viết: Khám sức khỏe tổng quát bao gồm những gì? 

Quy trình khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2025

Từ ngày 01/01/2025, quy trình khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế (BHYT) được cập nhật theo Nghị định 02/2025/NĐ-CP, nhằm đơn giản hóa thủ tục và đảm bảo quyền lợi cho người dân. Quy trình khám bảo hiểm y tế này được chia thành 3 bước chính sau:

Xuất trình thông tin BHYT

Khi đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế, người bệnh cần xuất trình thông tin liên quan đến bảo hiểm y tế để được hưởng quyền lợi theo quy định. Việc xuất trình có thể thực hiện bằng nhiều hình thức:

• Thẻ BHYT giấy có ảnh hoặc mã số BHYT hợp lệ.
• Thẻ căn cước công dân (CCCD) gắn chip hoặc tài khoản định danh điện tử VNeID mức độ 2 đã tích hợp thông tin BHYT.
• Giấy tờ tùy thân có ảnh như hộ chiếu, chứng minh nhân dân, hoặc giấy khai sinh đối với trẻ dưới 6 tuổi.
• Giấy tờ khác (nếu có):
  • Giấy chuyển tuyến từ cơ sở tuyến dưới hoặc Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế.
  • Giấy hẹn tái khám: Đối với trường hợp tái khám theo lịch hẹn của bác sĩ.

Trong một số trường hợp đặc biệt, người bệnh có thể sử dụng các giấy tờ thay thế như giấy tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ BHYT, giấy ra viện (đối với người hiến bộ phận cơ thể), hoặc giấy chứng sinh. Đối với trường hợp cấp cứu, thông tin BHYT cần được xuất trình trước khi kết thúc điều trị để đảm bảo quyền lợi.

Hồ sơ khám chữa bệnh hưởng BHYT

Sau khi người bệnh xuất trình các giấy tờ cần thiết, nhân viên y tế sẽ xác nhận thông tin và thực hiện tra cứu thông tin BHYT trên hệ thống, tiếp theo cơ sở y tế sẽ tiến hành lập hồ sơ khám chữa bệnh cho người bệnh (chẩn đoán và điều trị theo quy trình chuyên môn). Hồ sơ khám bảo hiểm y tế bao gồm:

• Thông tin hành chính: Họ tên, mã số BHYT, ngày sinh, địa chỉ…
• Giấy tờ liên quan: Giấy chuyển tuyến (nếu khám trái tuyến), giấy xác nhận hiến tạng, giấy khai sinh với trẻ nhỏ…
• Biểu mẫu chuyên môn theo quy định của Bộ Y tế: Phiếu khám, đơn thuốc, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…

Các loại giấy tờ cần có trong hồ sơ khám bảo hiểm y tế

Nhân viên y tế sẽ kiểm tra tính hợp lệ của giấy tờ, hướng dẫn người bệnh đến các phòng khám chuyên khoa phù hợp, đồng thời cập nhật thông tin vào hệ thống quản lý khám chữa bệnh. Nếu cần sao chụp giấy tờ, cơ sở y tế phải tự thực hiện và không được yêu cầu người bệnh chi trả chi phí phát sinh.

Xem thêm: Khám tổng quát Bệnh viện Đồng Nai

Hoàn thiện hồ sơ khám chữa bệnh, thanh toán

Sau khi khám bảo hiểm y tế, cơ sở y tế hoàn thiện hồ sơ và gửi đến cơ quan bảo hiểm xã hội để thanh toán chi phí. Người bệnh sẽ được hưởng BHYT thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT trong phạm vi hưởng tại cơ sở y tế. Bệnh nhân chỉ phải thanh toán phần tiền còn lại sau khi đã trừ khoản tiền bảo hiểm chi trả tùy theo mức hưởng BHYT (80%, 95% hoặc 100%). BHYT chỉ chi trả các dịch vụ trong danh mục, còn chi phí ngoài phạm vi như thuốc không thuộc danh mục hoặc dịch vụ theo yêu cầu do người bệnh tự trả. Sau điều trị, bác sĩ tư vấn kết quả và hướng dẫn theo dõi.

Quy trình khám BHYT hiện đã được số hóa, rút ngắn thời gian chờ đợi và nâng cao hiệu quả quản lý hồ sơ

Năm 2025, BHYT tiếp tục khẳng định vai trò là nền tảng bảo vệ sức khỏe cộng đồng thông qua những cải tiến tích cực. Việc nắm rõ quy trình khám bảo hiểm y tế giúp người dân chủ động hơn trong chăm sóc sức khỏe và đảm bảo quyền lợi của mình.

Bệnh viện Đồng Nai -2 tiếp nhận khám và điều trị bệnh theo BHYT cho tất cả các thẻ trên toàn quốc, áp dụng đầy đủ quyền lợi theo quy định. Ngoài ra, người bệnh có thể chọn khám nhanh hoặc theo yêu cầu để tiết kiệm thời gian. Liên hệ ngay với Bệnh viện Đồng Nai -2 qua hotline 1900 5199 để được tư vấn và đặt lịch khám.

>>> Xem thêm: Dịch vụ bảo hiểm tại Bệnh viện Đồng Nai -2